随着发病率的持续上升，作为人类健康的主要杀手，癌症已成为我国面临的重大公共卫生问题。国家高度重视癌症防治工作，将癌症防治行动列为健康中国重大专项行动之一。 肿瘤康复是指针对肿瘤患者的身心功能障碍，利用先进、系统的综合治疗和康复手段，促进患者机体功能的恢复，提高生活质量和自理能力，使其最大限度地回归社会。 作为肿瘤防治的最后一个环节，但也是最容易被忽视的环节。如何帮助患者正确进行康复，在具体实践中其重视程度和指导措施仍显不足，多数肿瘤患者没有办法第一时间咨询到主管医生，而网络上的信息往往存在片面性，甚至错误性。 《抗癌日常 康复有方》分为上下篇，上篇为放化疗后、用药、营养、运动、睡眠、心理等通用康复问题，下篇为重庆市新发肿瘤登记数据发病率排名前16位肿瘤的个体化康复问题。 紧紧围绕“康复”这一肿瘤防治中的重要环节，系统、全面梳理了肿瘤患者可能遇到的康复问题，并参考国内外最新肿瘤康复研究和指南，以及大量临床实践和经验，通过详细的案例分析和实用的康复方案，利用通俗易懂的表述，搭配生动形象的插图，将复杂的知识点解析得浅显易懂，让读者可以轻松、快速地掌握肿瘤康复知识。 从今天起，我们将通过微信公众号每周三定期推送相关内容，助力肿瘤患者更好地康复。 第十章 肝癌相关问题 肝癌是消化道常见恶性肿瘤之一，好发于中年男性，男女之比约为3.5:1。肝癌可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮细胞，根据病理来源不同可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞型。继发性或称转移性肝癌是来源于其它器官的恶性肿瘤细胞侵犯至肝脏，多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢等恶性肿瘤的肝转移。我们所说的肝癌，通常指的是原发性肝细胞癌。肝癌患者在经历手术、放化疗等一系列综合治疗之后，其症状和病情都会得到一定程度的改善，很多患者在治疗后能够治愈。但治疗后的康复期对于肝癌患者来说也是十分重要的，此时，患者多在家休养，除了定期的后续治疗外，肝癌患者康复期的自我护理是决定预后如何的关键。 肝癌患者术后能否吃中药？ Question1 在病证辨治中西医结合临床医学体系指导下，采取病证结合临床诊疗模式，运用中国医药学方药、现代中药制剂以及中医药特色诊疗技术，在肝癌的围手术期、术后辅助治疗期、随访康复期、姑息期等不同时期，配合西医治疗，以控制症状、保驾护航、预防复发转移及延长生存。中药有全面、整体的调节作用，可扶助正气，调整人体的阴阳平衡，帮助患者改善“癌状态”。中医对肝癌治疗的好处： 提高免疫力：中医学是整体观念，通过对患者整体状态的调整，达到自身机体的平衡，建立免疫系统，对抗肿瘤。 减轻毒副反应，提高生活质量：中药可帮助患者调理身体状态，最大限度减轻晚期肿瘤患者痛苦症状，减轻放化疗、靶向药物等导致的副反应，增强治疗效果。 延长生存期：中药可在一定程度上控制肿瘤的进展，具有一定的治疗作用。 减少癌症晚期并发症的痛苦：癌症晚期由于肿瘤细胞侵袭身体各个组织部位，会出现各种并发症，最典型的就是疼痛，中医药可通过针灸、膏药、内服等多种手段减轻患者痛苦，提高生存质量。 肝癌患者术后引流管多久才能拔掉？ Question2 放置引流管是外科医生观察术后并发症重要手段。虽然有研究表明肝切除术后无需常规放置引流管，不过也有相应的前提，如术中止血彻底、出血少、未见明显胆漏、肝功能 Child-Pugh分级A或B级、术前凝血功能正常等。不过由于肝切除术创面大、易出血、胆漏发生率较高等原因，术后仍普遍采用腹腔引流进行引流和监测。专家建议在妥善处理肝断面后，应在胆肠吻合口后方及肝断面放置引流管，以预防术后胆瘘发生，但并未对留置时间予以明确。一项混合型肝癌行腹腔镜根治术的研究认为术后2~5天拔除引流管并不会发生严重并发症。一项关于右肝切除术的单中心研究显示，腹腔镜组和开腹组术后腹腔引流管留置时间分别为3.26天、4.83天，且均安全出院。原发性肝癌术后引流管留置时间通常为3~5天，可见肝癌术后的引流管放置时间基本在此区间。因此，术后引流管拔管时间是根据患者恢复情况决定的。若无并发症，一般术后3~5天拔出引流管；若有并发症，需局部引流，根据并发症恢复时间决定具体拔管时间。 肝癌患者术后回家后伤口如何护理？是否需要继续吃抗病毒药物？ 随着外科治疗精准化、微创化、个体化，肝癌患者手术切口愈来愈小，手术创伤对患者打击越来越小，恢复时间越来越短，恢复过程越来越快。行传统开腹手术后，如果伤口无感染，一般术后7~9天拆线，拆线后无特殊处理，避免剧烈运动即可；若行腹腔镜手术，因切口较小，部分患者切口位于下腹部，拆线后可无特殊处理。在拆线前，则需2~3日到当地医院换药一次，直至拆线为止。 我国绝大多数原发性肝癌与慢性肝炎（乙肝、丙肝）、肝炎后肝硬化有关，控制肝炎可改善肝功能。对于慢性乙肝患者，术后建议终身服用抗病毒药物；对于慢性丙型肝炎患者，建议丙肝治疗，服药时间需根据患者基因分型决定，大多数患者服药3个月后可停药；对于无慢性肝炎患者，则无需服用抗病毒药物。 肝癌消融术后出现针道出血怎么办？ 针道出血，尤其腹腔内大量出血是最严重的并发症之一，重者可导致死亡。针道出血的主要原因是穿刺过程中损伤沿途较粗血管。另外，伴有肝硬化的原发性肝癌患者多存在凝血机制障碍，长期使用贝伐珠单抗等靶向药也有凝血功能不全的潜在风险。除了提高操作技术，肝癌消融前后还必须重点注意： 改善凝血状态。血浆凝血酶原时间（PT）降至正常对照值3秒以内。血小板过低者，可通过脾动脉栓塞、药物或输用血小板等将血小板提高到4万以上。 位于包膜下，尤其突出于包膜以外（外生性生长）的肝癌，必须选择合理的穿刺路线。尽量不采取透过腹壁直接肿瘤穿刺，到达肿瘤前最好经历一段正常的非瘤性组织，依靠组织固有弹性压迫针道。 出血风险较大者也可在消融后烧灼针道。对于伴有严重肝硬化的肝癌患者，消融后必须密切观察病情变化。 如高度怀疑发生针道出血，应急查血常规和腹部B超；如腹腔出现积液，应立即腹腔穿刺，同步进行血交叉试验、备血。确诊腹腔出血后，应快速行深静脉穿刺置管。如内科处理后生命体征仍然不稳，应当机立断行肝动脉造影、数字减影血管造影（DSA）下封堵止血。较粗静脉出血而保守无效时，应尽快开腹缝扎止血或病灶切除。 肝癌消融术后出现消融灶或腹腔感染怎么办？ 消融灶感染（或并发腹腔感染）是肝癌消融后最常发生的又一严重并发症，大多发生在术后2~7天，发生率一般为0.3%~3.6%。主要见于转移性肝癌，尤其有过胆肠吻合术、胆道支架置入术、反复胆道感染以及存在长期胆管扩张者。另外，长期营养不良、长期接受化疗或激素治疗、重度糖尿病等也可能降低患者的自我抗感染能力。对于接受过胃肠、胆肠吻合术或胆道放置支架处理者，消融前可预防性应用针对胆道菌群的抗生素。重视肝内感染的早期诊断。如患者射频消融后出现不明原因畏寒、发热，尤其伴有寒战时，应高度怀疑消融灶发生感染。在经验应用广谱抗生素的同时行细菌培养和药敏试验，同时超声和CT予以明确诊断。如果未形成肝脓肿，可通过使用敏感抗生素和营养支持（极为重要）等加以控制；如形成了肝脓肿，可给予穿刺脓液引流、抗生素冲洗脓腔，并结合血培养和药敏结果调整抗生素。 肝癌患者术后多久能够恢复？术后生活上需注意哪些问题？ 一般来说，若行传统开腹手术，术后第一天可以进食，术后3天可下床活动，术后7~9天拆线，大多数患者出院前恢复到术前水平。若行腹腔镜或机器人手术，创伤更小、恢复时间更快。 因肝癌是慢性疾病，术后恢复正常生活即可，生活上需要注意：①作息时间规律。少熬夜，多休息；②加强营养。特别是术后早期患者，尽量做到体重不下降，多吃富含维生素的食物，若存在食管胃底静脉曲张的患者，需温冷软食；③养成良好生活习惯。戒烟戒酒，避免肝脏损伤药物及保健品；④加强锻炼。有条件可做游泳等运动；⑤学会自我健康监测。每日观察大便及小便颜色，若有异常及时就诊。 早期肝癌介入治疗后多久可以进食？介入治疗后肝癌会复发吗？ 肝癌介入治疗包括血管介入治疗和非血管介入治疗。血管介入治疗即传统认为的动脉栓塞为主的治疗，包括TACE，D-TACE，HAIC及他们之间的组合。血管介入治疗一般含有化疗药物，介入后因药物影响、手术刺激可能出现呕吐，因此血管介入当天建议进食少许清淡饮食。若肝癌患者行非血管介入，如射频消融、微波消融、冷冻治疗，大多数患者是在全麻下治疗，一般来说在患者麻醉清醒后可进食。 手术是目前唯一能治愈肝癌的手段。虽然肝细胞肝癌大多数经动脉供血，但仍有部分为门静脉供血，且动脉供血存在侧枝及交通支，若仅行血管栓塞介入，治疗可能存在栓塞不彻底，导致肿瘤残留，从而影响远期效果；若行消融治疗，且对于直径小于2 cm的肝癌，行射频消融治疗，5年患者存活率和手术切除相当，但无病存活时间较手术切除短。因此早期肝癌患者，行介入治疗后有复发可能。建议患者在肝功能及身体条件允许的情况下，尽量手术切除。 早期肝癌切除后的生存期限是多少年？吸烟饮酒会增加肝癌复发风险吗？肝癌术后复发并肝内转移，还能治愈吗？ 肝癌患者异质性强，即使均为早期患者，预后也可能不一样。与患者肿瘤部位、肝硬化程度、有无微血管受侵犯等多因素有关。早期肝癌行手术切除后，5年存活率约60%~70%。术后需密切随访。 对于肝脏来说，酒精不仅可使肝脏细胞受损，导致酒精性肝病，肝功能异常，严重者甚至导致酒精性肝硬化，还可能增加肿瘤复发风险。烟是多种肿瘤致癌物，因此，建议肝癌患者戒烟戒酒。 恶性肿瘤的特点是复发转移潜能；肝癌患者大多经历慢性肝炎—肝炎后肝硬化—肝癌三部曲，手术切除病灶后，在剩余肝脏仍有可能出现新发病灶。根据不同时间点，可分为早期转移和晚期转移。早期转移即术后2年内剩余肝脏出现新发病灶，一般来说，考虑原来肿瘤转移所致，治疗以介入、靶向及免疫治疗为主，病灶越小，效果越好。晚期转移即术后2年后肝脏新发病灶，一般来说，与原病灶不一样，若病灶局限，可考虑手术切除，若病灶多发，可考虑介入、靶向及免疫治疗。能否治愈取决于病灶大小、数目、有无血管侵犯等，因此术后定期复查很重要，以及早发现新发病灶。 肝癌晚期患者居家期间，家属需要注意哪些问题？ 我国肝癌患者中绝大多数合并肝炎及肝炎后肝硬化，在肿瘤晚期治疗过程中需对相关并发症进行防治。居家期间应注意： 食物：大部分患者合并肝硬化失代偿门静脉高压食管胃底静脉曲张，物理、化学因素导致曲张血管破裂，可能导致危及生命的出血，因此宜温冷软食，对于合并腹腔积液的患者需要低盐饮食，对于有肝性脑病可能的患者，需要植物蛋白饮食。总之，肝癌晚期患者食物以清淡温冷植物蛋白饮食为主。 活动：可适当活动，若肿瘤巨大，避免肿瘤区域碰撞，避免肿瘤破裂导致腹腔出血。 改善生活习惯：多休息，戒烟戒酒。 日常护理：良好的居住环境有利于肝癌患者的身心健康。尽量每天做好房间的清洁和消毒，晾晒被褥，预防压疮，保障舒适、整洁的环境。早晚按时通风，保证空气清新，温度、湿度适宜。房间里可根据患者的要求布置一些鲜花、贴画等，营造温馨的氛围。 心理护理：家属平时可以多了解肝癌相关知识、日常生活中的注意事项，以及所采用的治疗方法有可能出现哪些不良反应和副作用等。当患者出现悲观、沮丧等情绪时，家属应多给予支持和鼓励，引导患者建立信心，以良好的心态积极配合治疗。 肝癌患者术后多长时间随访复查？复查项目有哪些？ 一般情况下，建议肝癌患者术后的前3个月内应每月复查1次，如结果提示肿瘤无复发及新发灶，之后每隔3个月复查1次。此复查频率应一直持续下去，不得擅自拖延复查时间。如果术后2年均无复发转移，复查间隔时间可延长，每3~6个月一次。若超过5年无复发转移，可认为是临床意义上的治愈，肝癌再复发的概率降低，复查时间可延长为每年一次。肝癌患者术后复查项目包括： 影像学检查。超声检查是肝癌复发的首选监测手段，但超声检查对分期较早的复发性肝癌检出效果并不理想，敏感度为63%。因此，术后2年内，除了超声检查以外，还应每3个月复查一次增强CT或MRI、胸部平片或CT平扫。 一般治肝癌血清标志物。甲胎蛋白（AFP）是最重要的肝癌血清标志物，AFP正常值上限为20 μg/L。复查患者的AFP水平不能和正常人相比，应该和上次检查结果相比。如上次AFP水平为200 μg/L，这次为150 μg/L，虽然高于正常值，但仍具有积极意义。 除了以上项目外，血常规、肝功能、血生化、凝血功能、HBV-DNA病毒量等实验室检查也是需要做的。 撰稿 / 罗鲜樟、罗振华 审稿 / 李德卫 中国医疗自媒体联盟成员 全国科普教育基地 科普中国共建基地 重庆市科普基地 / 重庆市健康促进医院 重庆市科技传播与普及项目 重庆市基层科普行动计划项目
